Как проводят эндоскопию носоглотки взрослым и детям?

Эндоскопия носоглотки — это амбулаторная процедура, выполняемая гибким или ригидным эндоскопом через полость носа, которая у взрослых и детей различается по выбору инструмента, подготовке, позиционированию и необходимости анестезии. Ниже представлена систематизация техники для обеих возрастных групп.

I. Типы эндоскопов и выбор инструмента

AAO-HNS рекомендует использовать эндоскопы меньшего диаметра и гибкие эндоскопы у детей и пациентов со сложной анатомией носа. ^[1]

II. Техника у взрослых: трёхпроходная эндоскопия

Подготовка полости носа

Перед осмотром применяются топический деконгестант и анестетик. Кокрейновский обзор Sunkaraneni & Jones (2011, 8 РКИ, n=746) показал, что 5 из 8 исследований не выявили преимущества топической анестезии перед плацебо в снижении боли при гибкой назофарингоскопии; одно исследование показало, что ксилометазолин (деконгестант) уменьшает «общую неприятность» процедуры. Обзор Hale et al. (2024) подтвердил отсутствие консенсуса по оптимальной подготовке, хотя большинство ринологов продолжают использовать комбинацию анестетика и деконгестанта. ^[7][8]

Наиболее распространённые схемы подготовки:

• Тампонирование: ватные тампоны, пропитанные 4% лидокаином + 0,05% оксиметазолин (или 0,1% ксилометазолин), устанавливаются на 5–10 минут — обеспечивает лучшую визуализацию и меньший дискомфорт ^[8][9]
• Спрей: 10% лидокаин-спрей + деконгестант-спрей — быстрее, но менее эффективно ^[8][10]
• РКИ Gaviola et al. (2013, n=99) не выявило различий между 2% тетракаином и 4% лидокаином; тетракаин может быть предпочтительнее у пожилых пациентов ^[10]
• Буферизованный лидокаин (с бикарбонатом) не показал преимущества перед обычным лидокаином и вызывал больше побочных эффектов (жжение, дискомфорт в горле) ^[11]

Систематический осмотр в 3 прохода

Согласно AAO-HNS, эндоскопический осмотр выполняется систематически в 3 прохода (при условии, что анатомия позволяет): ^[1]

• Проход 1 — нижний (по дну полости носа) — Эндоскоп проводится вдоль дна носовой полости. Визуализируются: дно полости носа → нижняя раковина → нижний носовой ход → клапан Гаснера (устье носослёзного канала, иногда) → устье евстахиевой трубы → задняя стенка носоглотки. Оценивается: состояние слизистой, характер отделяемого, аденоидная ткань (у детей), новообразования носоглотки
• Проход 2 — средний — Эндоскоп направляется медиальнее средней раковины. Визуализируются: средняя раковина → обонятельная щель → сфеноэтмоидальный карман → верхняя раковина → иногда устье клиновидной пазухи. Оценивается: наличие полипов, гнойного отделяемого, отёка
• Проход 3 — верхний (латеральная стенка) — Эндоскоп направляется к своду носа и латеральной стенке. Визуализируются: прикрепление средней раковины к латеральной стенке → остиомеатальный комплекс → крючковидный отросток → полулунная щель → передняя решётчатая булла. Оценивается: проходимость остиомеатального комплекса, анатомические варианты (concha bullosa, девиация перегородки, шпоры) ^[1]

Исследование Babahoji et al. (2024) с участием 19 экспертов-ринологов показало, что наиболее важные структуры для оценки зависят от клинической ситуации: при постназальном затёке — средний ход (NAS 0,73) с акцентом на характер слизи (гнойная или нет); при назальной обструкции — перегородка и раковины; при полипозе — средний ход и обонятельная щель. ^[12]

III. Техника у детей: особенности

Выбор эндоскопа

У детей используются гибкие эндоскопы малого диаметра: 2,2–2,7 мм. Torretta et al. (2013, n=191, средний возраст 5,6 лет) использовали гибкий эндоскоп 2,7 мм без анестезии и деконгестантов; Chadha et al. (JAMA Otolaryngology, 2013, n=69) — 2,4 мм; Isaac et al. (JAMA Otolaryngology, 2015) — 2,2 мм. При необходимости более детальной оценки у старших детей может использоваться ригидный эндоскоп 2,7 мм. ^{[2][13][14][15]}

Гибкая эндоскопия возможна даже у новорождённых с использованием ультратонких фиброскопов. ^[16]

Позиционирование

• Ребёнок сидит на коленях у родителя (младшие дети) или самостоятельно в кресле (старшие)
• Ассистент или родитель мягко фиксирует голову с обеих сторон для предотвращения резких движений
• Ребёнку предлагается выбор — сидеть самостоятельно или на коленях родителя ^[14]

Подготовка и анестезия

РКИ Chadha et al. (JAMA Otolaryngology, 2013, n=69, дети 3–12 лет) — единственное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у детей — сравнило три группы: плацебо (физраствор), деконгестант (ксилометазолин 0,05%), деконгестант + лидокаин 1%. Результат: статистически значимых различий в боли между группами не выявлено (средний балл по шкале Wong-Baker: 2,4 vs 1,8 vs 2,2; p=0,45). Деконгестант показал тенденцию к наименьшему дискомфорту и наименьшей сложности процедуры для врача, но различия не достигли значимости. ^[14]

«This study revealed no statistically significant difference in the discomfort experienced by children undergoing flexible nasendoscopy after placebo, decongestant, or TLA with decongestant». — Neil K. Chadha, MBChB(Hons), MPHe BSc(Hons), FRCS(ORL-HNS), et al., Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada and other institutions. Intranasal Topical Local Anesthetic and Decongestant for Flexible Nasendoscopy in Children: A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 1 декабря 2013 г. Content used under license from the JAMA Network® © American Medical Association. ^[14]

Torretta et al. (2013, n=191) выполняли эндоскопию у детей полностью без анестезии, деконгестантов и седации — процедура была успешна у всех пациентов старше 2 лет, со средним VAS дискомфорта 2,06 из 10. Фиксация требовалась значимо чаще у младших детей (p<0,001), а переносимость улучшалась с возрастом. ^[13]

Психологическая подготовка ребёнка

Протокол Chadha et al. включает важные элементы адаптации: ^[14]

• Врач объясняет процедуру ребёнку и родителю
• Ребёнку показывают оборудование и предлагают потрогать кончик эндоскопа
• Изображение пальца и лица ребёнка выводится на монитор — ребёнок видит, как работает камера
• Во время процедуры изображение проецируется на монитор — ребёнок, родитель и врач наблюдают вместе

IV. Сравнительная таблица: взрослые vs дети

V. Показания к эндоскопии носоглотки

Фиброоптическая назофарингоскопия является золотым стандартом диагностики при следующих состояниях: ^[5][17][18]

• Аденоидная гипертрофия — оценка степени обструкции хоан (дети)
• ХРС с/без полипов — подтверждающий тест первой линии
• Назальная обструкция — девиация перегородки, гипертрофия раковин, коллапс назального клапана
• Новообразования носоглотки — ювенильная ангиофиброма, карцинома носоглотки
• Дисфункция евстахиевой трубы — визуализация устья и движений при глотании
• Ликворея — поиск источника истечения
• Инородные тела — особенно у детей
• Предоперационная оценка перед ФЭСС, аденотомией, септопластикой

Gardiner et al. (2023, n=346) показали, что ригидная эндоскопия выявляет находки, не видимые при передней риноскопии, у 23,7% пациентов и меняет хирургический план у 7,5%. ^[19]