В каких случаях эндоскопия носоглотки противопоказана или требует особой подготовки?

Эндоскопия носоглотки — процедура с крайне низким профилем осложнений и практически без абсолютных противопоказаний. Тем не менее существует ряд клинических ситуаций, требующих особой осторожности, модификации техники или отсрочки процедуры. Ниже представлена систематизация этих ситуаций.

I. Профиль безопасности: общие данные

Проспективная серия Hendron et al. (2026, n=143) — одно из немногих исследований, целенаправленно оценивших осложнения гибкой назофарингоскопии — показала, что 62% пациентов не испытали никаких осложнений. Среди зарегистрированных нежелательных явлений: активация рвотного рефлекса — 28%, кашель — 16,8%, боль в горле — 7%, носовое кровотечение — 0,7% (1 пациент), вазовагальный обморок — 0%. Средний балл боли составил 18% по VAS, а сожаление о процедуре — лишь 3,7%. ^[1]

У детей Torretta et al. (2013, n=191) и Kubba & Bingham (2001, n=54) не зарегистрировали ни одного осложнения при назальной эндоскопии, включая детей от 2 лет. ^[2]

II. Ситуации, требующие особой подготовки или модификации техники

1. Коагулопатии и антитромботическая терапия

Назальная эндоскопия (без биопсии) относится к процедурам минимального риска кровотечения. По аналогии с гибкой бронхоскопией без биопсии, ACCP (2025) рекомендует не проводить рутинную трансфузию тромбоцитов или СЗП перед такими процедурами даже при тромбоцитопении. Однако при планировании биопсии или манипуляций на слизистой риск возрастает: тромбоциты ^[3] <50 × 10⁹/л ассоциированы со значимым увеличением кровотечений при эндоскопических процедурах. ^[4][5]

Практические рекомендации:

• Диагностическая эндоскопия без биопсии — не требует отмены антикоагулянтов/антиагрегантов и коррекции коагулопатии ^[3][6]
• При планировании биопсии — рассмотреть коррекцию тромбоцитопении до ≥50 × 10⁹/л, индивидуализировать решение об отмене антикоагулянтов ^[4][5]
• У пациентов с наследственными коагулопатиями (гемофилия, болезнь Виллебранда) — профилактическое введение факторов и транексамовой кислоты при инвазивных манипуляциях ^[7]

2. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ, болезнь Рандю-Ослера)

Назальная эндоскопия не противопоказана при НГТ и, напротив, является ключевым диагностическим инструментом. Matti et al. (2021, n=70 детей) выполнили эндоскопию всем пациентам без осложнений, при этом чувствительность критериев Кюрасао увеличилась с 28% до 85% при включении назальных телеангиэктазий. ^[8] Soudry et al. (2025) разработали и валидировали эндоскопическую шкалу для НГТ с ICC 0,8. ^[9]

Особенности: использовать минимальный контакт эндоскопа со слизистой, избегать аспирации вблизи телеангиэктазий, иметь наготове средства для остановки кровотечения (тампонада, каутеризация).

3. Дефекты основания черепа и ликворея

Диагностическая эндоскопия показана при подозрении на ликворею — она позволяет визуализировать пульсирующий световой рефлекс на основании черепа, менингоцеле или менингоэнцефалоцеле. Однако требуется ^[10] особая осторожность:

• Избегать давления на зону дефекта
• Не использовать аспирацию вблизи подозрительных участков
• При подтверждённом дефекте — минимальные манипуляции до хирургического закрытия из-за риска восходящей инфекции (менингит) ^[11][12]

4. Аллергия на местные анестетики

Истинная аллергия на лидокаин (амидный анестетик) крайне редка. FDA указывает, что аллергические реакции на лидокаин «extremely rare». Пациенты с аллергией на эфирные анестетики (прокаин, тетракаин, бензокаин) ^[13] не имеют перекрёстной чувствительности к лидокаину. ^[13]

При подтверждённой аллергии на амидные анестетики:

• Эндоскопия может быть выполнена без анестезии — Кокрейновский обзор (2011, 8 РКИ) показал, что 5 из 8 исследований не выявили преимущества анестезии перед плацебо ^[14]
• Использовать только деконгестант (ксилометазолин, оксиметазолин) без анестетика
• У детей — анестезия не обязательна (VAS дискомфорта ~2/10 без анестезии) ^[15]

5. Тяжёлая назальная обструкция и анатомические аномалии

При выраженной девиации перегородки, массивном полипозе, атрезии хоан или послеоперационных изменениях:

• Использовать гибкий эндоскоп меньшего диаметра (2,2–2,7 мм вместо 4 мм) ^[16]
• Предварительная деконгестия особенно важна для расширения носовых ходов ^[17]
• При невозможности провести эндоскоп через одну сторону — осмотр через контралатеральную ноздрю
• В редких случаях — осмотр через ротоглотку (трансоральная эндоскопия носоглотки)

6. Активное носовое кровотечение

Эндоскопия при активном эпистаксисе не противопоказана, а напротив, рекомендована AAO-HNS (2020) для локализации источника кровотечения (успешна в 87–93% случаев). Однако требуется: ^[18]

• Предварительная попытка остановки кровотечения (прижатие, тампонада)
• Наличие аспиратора для визуализации в условиях кровотечения
• Готовность к каутеризации или тампонаде после идентификации источника

III. Ситуации, требующие отсрочки процедуры

IV. Меры предосторожности при использовании топических препаратов

Лидокаин — наиболее часто используемый анестетик — требует соблюдения дозовых ограничений: ^[13]

• Взрослые: максимум 300 мг или 4,5 мг/кг
• Дети: максимум 7 мг/кг (3,2 мг/фунт)
• Сниженные дозы у пожилых, ослабленных пациентов, при тяжёлом шоке или блокаде сердца
• Оборудование для реанимации должно быть немедленно доступно
• При использовании спрея — риск аспирации в нижние дыхательные пути с быстрым всасыванием и высокими плазменными уровнями

Деконгестанты (ксилометазолин, оксиметазолин, фенилэфрин) — с осторожностью при неконтролируемой артериальной гипертензии, тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваниях, закрытоугольной глаукоме, приёме ингибиторов МАО. ^[17]

V. Сводная таблица: противопоказания и особые ситуации

Таким образом, назальная эндоскопия является одной из наиболее безопасных диагностических процедур в оториноларингологии. Абсолютных противопоказаний к диагностической эндоскопии без биопсии в литературе не описано; все ограничения носят относительный характер и требуют индивидуализации подхода.